Кесарево сечение

Кесарево сечение – родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке. Это одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

Классификация операций кесарева сечения

• В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения:
• корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии,
• истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки,
• в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря,
• в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

Показания к операции кесарева сечения

Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Для стандартизации показаний целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности:

• полное предлежание плаценты,
• несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности),
• два и более рубца на матке,
• препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз второй и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза),
• выраженный симфизит (воспаление лонного сочленения, возникающее в момент родов, если лонные кости расходятся с разрывом симфиза),
• предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г),
• выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища,
• наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени,
• тазовое предлежание при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание,
• при многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы,
• злокачественное новообразование,
• множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов,
• устойчивое поперечное положение плода,
• тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии,
• ЗРП (задержка внутриутробного развития плода) III степени, при эффективности её лечения,
• миопия высокой степени с изменениями на глазном дне,
• острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов),
• пересадка почки в анамнезе,
• гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах,
• ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:

• любой вариант предлежания плаценты, кровотечение,
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
• угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу,
• острая гипоксия плода,
• экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной,
• состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Противопоказания к операции кесарева сечения

При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания:

• внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью,
• гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.

При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.

Подготовка к операции кесарева сечения

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером — сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

Что происходит во время операции?

В ходе операции кесарева сечения вскрывается брюшная стенка, затем полость матки и извлекается плод. Рану на матке зашивают непрерывным швом, восстанавливают брюшную стенку, на кожу накладывают скобки, которые снимают на 6-е сутки после операции. При благоприятном течении послеоперационного периода пациентки выписываются домой на 6-7 сутки.

Кесарево сечение проводится под наркозом. Какой наркоз выбрать, определяет анестезиолог в зависимости от состояния беременной и плода. Сейчас, как правило, применяют два вида анестезии: эндотрахеальную (наркоз проводится в дыхательные пути через трубку) или эпидуральную (игла вводится в спиномозговой канал и через нее подается обезболивающее лекарство, через 10-15 минут часть тела ниже места укола обезболивается). Последний вид анестезии пользуется большей популярностью, поскольку женщина остается в сознании и может сразу увидеть появившегося на свет малыша.